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Am 24.11.2011 hat der Gemeinsame Bundesausschuss den Antrag des GKV Spitzenverbandes auf Methodenbewertung der CGM (kontinuierliche Glukosemessung) durchgewunken.

Seitens der Patientenvertretung und des Deutsche Diabetiker Bundes war darauf hingewiesen worden, dass es sich bei der CGM um ein Hilfsmittel handle. Diese Ansicht ist bereits durch erste sozialgerichtliche Entscheidungen bestätigt (z.B. SG Detmold v. 01.12.2010, S 5 KR 325/09, SG Altenburg S 30 KR 3953/11 ER). Für Hilfsmittel, die wie die CGM ergänzend im Rahmen einer anerkannten Therapie zum Einsatz kommen, hat der Gesetzgeber gerade kein Methodenbewertungsverfahren vorgesehen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss betonte jedoch, dass der Ausgang des Verfahrens offen sei und man ebenfalls klären müsse, inwiefern es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handle oder nicht.

Zum Hintergrund und zu den Konsequenzen des Methodenbewertungsverfahrens

Der GKV Spitzenverband als die Dachorganisation aller gesetzlichen Krankenkassen hat in den vergangenen Jahren in mehreren Rundschreiben die Meinung vertreten, dass es sich bei der CGM um eine neue sogenannten Untersuchungs- und Behandlungsmethode handeln soll. Die meisten Krankenkassen und Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) haben sich unreflektiert dieser Meinung angeschlossen. Für Diabetiker hatte dies die Konsequenz, dass die meisten Anträge auf CGM ohne Prüfung des Einzelfalls abgelehnt wurden, denn neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind im ambulanten Bereich erst dann Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese positiv bewertet hat. Nur in absoluten Ausnahmefällen und bei akuten Notfällen müssen die gesetzlichen Krankenkassen im ambulanten Bereich die Kosten für eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode übernehmen.

Erste sozialgerichtliche Entscheidungen, die die Ansicht der GKV Spitzenverbandes nicht bestätigen können (z.B. SG Detmold v. 01.12.2010, S 5 KR 325/09), liegen vor.

Mit dem Antrag auf Methodenbewertung versucht der GKV Spitzenverband Diabetikern jetzt den Zugang zu einem CGM nochmals zu erschweren.

Mit einem schnellen Abschluss des Methodenbewertungsverfahrens ist nicht zu rechnen. Ganz im Gegenteil kann sogar von einer Verfahrensdauer von bis zu fünf Jahren gerechnet werden, da es aktuell einen akuten Rückstau an Arbeitsaufträgen im zuständigen Unterausschuss Methodenbewertung bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss gibt. Inwiefern das Ergebnis für CGM-Anwender und solche, die es noch werden wollen, positiv sein wird, darf ernsthaft bezweifelt werden. Tatsächlich ist zu befürchten, dass ähnlich wie bei den Insulinanaloga ein Nutzen verneint werden wird, da noch nicht ausreichend Studien vorliegen oder diese gar nicht erst berücksichtigt werden.
Unberücksichtigt bleiben damit insbesondere auch die vielen individuellen positiven Erfahrungen von CGM Anwendern weltweit sowie der Aspekt Lebensqualität.

Es ist zu befürchten, dass die Ablehnungspraxis der gesetzlichen Krankenkassen noch größere Ausmaße annehmen wird, als es bereits jetzt der Fall ist.

Diabetiker sollten sich jedoch nicht einschüchtern lassen und notfalls das zuständige Sozialgericht anrufen. Gerade in Notfällen, z.B. im Rahmen einer Schwangerschaft, kann ein sozialgerichtliches Eilverfahren die Krankenkasse zum Einlenken bewegen. Die Kosten für den Rechtsanwalt sind dann ebenfalls regelmäßig durch die Krankenkasse zu tragen.

Auch wenn der Gemeinsame Bundesausschuss das Methodenbewertungsverfahren eingeleitet hat, ist damit noch nicht festgelegt, dass es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt. Das Sozialgericht muss weiterhin prüfen, ob es sich bei der CGM tatsächlich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt oder nicht. Es ist jedoch auch nicht auszuschließen, dass einzelne Sozialgerichte aufgrund des laufenden Methodenbewertungsverfahrens Klageverfahren aussetzen werden, bis es zu einer Entscheidung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gekommen ist.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.